Manuscript #6

Опубликовано

Хронический одонтогенный остеомиелит: клинические детерминанты, особенности микробного пейзажа у больных с ожирением/избыточным весом

Андреев Александр Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко Минздрава России; г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10; тел.: 8 952 555 50 06 e-mail: sugery@mail.ru

\[\begin{matrix} 1 & 0 & 0 \\ 0 & 1 & 0 \\ 0 & 0 & 1 \\ \end{matrix}\]

\[x = \frac{- b \pm \sqrt{b^{2} - 4ac}}{2a}\]

\[\lim_{n \rightarrow \infty}\left( 1 + \frac{1}{n} \right)^{n}\]

Степаанов Илья Вячеславович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10; тел: 8 952 956 14 97; e-mail: stiv.mfs@yandex.ru

Габбасова Наталия Вадимовна; доктор медицинских наук, доцент; профессор кафедры эпидемиологии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко Минздрава России, г. Воронеж, ул. Среднемосковская, д.75; тел. 8 473 252 37 13; e-mail: kafepid@yandex.ru

Дзень Наталья Валерьевна, аспирант кафедры эпидемиологии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко Минздрава России г. Воронеж, ул. Среднемосковская, д.75; тел. 8 950 777 52 44; e-mail: tasha2654@mail.ru

Хрячков Виталий Иванович, ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко; аспирант кафедры общей хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко Минздрава России г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10; тел.: 8 952 555 70 31; e-mail: khria4ckov@yandex.ru

Ходорковский Михаил Маркович аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко Минздрава России г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10; тел.: 8 930 411 41 10; e-mail: mmx-vrn@yandex.ru

1ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

2БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1», 394066, г. Воронеж, Московский проспект, 151.

Для корреспонденции: Дзень Наталья Валерьевна; аспирант кафедры эпидемиологии ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации; адрес: 394048, г. Воронеж, ул.Междуреченская, 1б, кв.76; тел.: 89507775244; E-mail: tasha2654@mail.ru

For correspondence: Dzen Natalya Valeryevna, epidemiologist of the BUZ VO “Voronezh regional clinical hospital №1», postgraduate student of the Department of epidemiology of the Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko of the Ministry of health of the Russian Federation; E-mail: tasha2654@mail.ru

Andreev A. A. https://orcid.org/0000–0001–8215–7519

Stepanov I. V. http://orcid.org/0000–0002–8595–4035

Gabbasova N. V., https://orcid.org/0000–0001–5042–3739

Dzen N. V., https://orcid.org/0000–0002–1413–5980

Khryachkov V. I. https://orcid.org/0000–0002–5409–8790

Khodorkovsky M. M. https://orcid.org/0000–0002–5771–5811

Podoprigora A. V. http://orcid.org/0000–0001–5777–8524

Резюме.

Актуальность. В течение нескольких десятилетий отмечается неуклонный рост вялотекущих и хронических заболеваний челюстно-лицевой области, в этиопатогенезе которых отмечаются как изменения в этиологической структуре возбудителей с преобладанием аутофлоры и изменение в иммунном статусе пациента, так воздействия внешних факторов среды. Целью исследования явилась клинико-микробиологическая оценка состояния очага хронического одонтогенного остеомиелита челюсти у пациентов с сопутствующей избыточной массой тела/ожирением. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 49 историй болезни пациентов, госпитализированных по поводу хронического одонтогенного остеомиелита челюсти. Проводимое исследование включало в себя: сбор анамнестических данных; результаты клинического осмотра; этиологическая расшифровка раневого отделяемого после хирургического этапа лечения (радикальной остеонекрсеквестрэктомии). Оценка микробиоты раневого отделяемого, а также особенности течения послеоперационного периода проводилась с учетом наличия/отсутствия у пациентов избыточной массы тела/ожирения, рассчитанного по формуле индекса Кетле. Результаты. При возникновении и развитии хронического одонтогенного остеомиелита челюсти «причинными» зубами по локализации воспалительного очага в большинстве случаев были моляры нижней челюсти—84,61%. При этом 3 моляр послужил причиной развития заболевания в 61,81 %. Установлено преобладание условно-патогенной одонтогенной микрофлоры, выделенной из очага. Ведущая роль принадлежала стафилококковой инфекции, удельный вес которой суммарно составил 84,7%. Также было доказано, что у пациентов с избыточной массой тела/ожирением шанс сохранения микробной контаминации в 1,4 раза выше, чем у пациентов с нормальной массой тела. Наличие в анамнезе ожирения в 6,67 раз повышает шанс у пациента выделения из очага гнойного поражения микробных ассоциаций. Вывод. Результаты микробиологического мониторинга подтверждают ведущую роль аутофлоры в развитии воспалительного процесса в костной ткани. Избыточная масса тела/ожирение в анамнезе увеличивает шансы сохранения микробной контаминации в послеоперационной ране и выделения из раневого отделяемого микробных ассоциаций.

УДК: 617–089.844; 616–056.52; 616.71–002.3–036.8

Ключевые слова: одонтогенный остеомиелит челюсти, аутофлора, избыточная масса тела, резистентность, послеоперационные осложнения.

Chronic odontogenic osteomyelitis: clinical determinants, features of the microbial landscape in obese / overweight patients.

Andreev A. A., Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of General Surgery, Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko, Ministry of Health of Russia; Voronezh, st. Student, 10

Stepanov I. V., Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Maxillofacial Surgery, Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko Voronezh, st. Student, 10

Gabbasova N. V., Doctor of Medical Sciences, Associate Professor; Professor of the Department of Epidemiology, Voronezh State Medical University named after N. N.Burdenko, Ministry of Health of Russia, Voronezh, st. Srednemoskovskaya, 75

Dzen N. V., post-graduate student of the Department of Epidemiology, Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko of the Ministry of Health of Russia Voronezh, st. Srednemoskovskaya, 75

Khryachkov V. I., Assistant of the Department of Maxillofacial Surgery, Voronezh State Medical University. N. N. Burdenko; Postgraduate student of the Department of General Surgery, Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko Ministry of Health of Russia Voronezh, st. Student, 10

Khodorkovsky M. M., postgraduate student of the Department of Maxillofacial Surgery, Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko Ministry of Health of Russia Voronezh, st. Student, 10

Summary.

Relevance. For several decades, there has been a steady increase in sluggish and chronic diseases of the maxillofacial region, in the etiopathogenesis of which are noted as changes in the etiological structure of pathogens with a predominance of autoflora and a change in the patient’s immune status, as well as the effects of external environmental factors. The aim of the study was the clinical and microbiological assessment of the state of the focus of chronic odontogenic osteomyelitis of the jaw in patients with concomitant overweight / obesity. Materials and methods. A retrospective analysis of 49 case histories of patients hospitalized for chronic odontogenic osteomyelitis of the jaw was carried out. The conducted research included: collection of anamnestic data; clinical examination results; etiological interpretation of wound discharge after the surgical stage of treatment (radical osteonecrsequestrectomy). The assessment of the microbiota of the wound discharge, as well as the features of the course of the postoperative period, was carried out taking into account the presence / absence of overweight / obesity in patients, calculated using the Quetelet index formula. Results. In the occurrence and development of chronic odontogenic osteomyelitis of the jaw, the “causal” teeth for the localization of the inflammatory focus in most cases were molars of the lower jaw - 84.61%. At the same time, 3 molars caused the development of the disease in 61.81%. The prevalence of conditionally pathogenic odontogenic microflora isolated from the focus has been established. The leading role was played by staphylococcal infection, the total share of which was 84.7%. It has also been shown that overweight / obese patients have a 1.4 times higher chance of retaining microbial contamination than normal weight patients. A history of obesity by 6.67 times increases the patient’s chance of excreting microbial associations from the focus of purulent lesions. Output. The results of microbiological monitoring confirm the leading role of autoflora in the development of the inflammatory process in bone tissue. Overweight / obesity in history increases the chances of maintaining microbial contamination in the postoperative wound and excretion of microbial associations from the wound.

Key words: odontogenic osteomyelitis of the jaw, autoflora, overweight, resistance, postoperative complications.

Введение.

В структуре заболеваемости челюстно-лицевой области приоритетной проблемой на протяжении многих лет остается инфекционная патология. В последние годы отмечается увеличение доли пациентов (до 57 до 64%), госпитализированных в челюстно-лицевые стационары с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями [1,4,5]. Высокий уровень заболеваемости одонтогенным остеомиелитом обусловлен полиэтиологичностью, а именно: несвоевременным обращением за медицинской помощью, несоблюдение гигиены полости рта, отсутствием профилактических визитов к врачу-стоматологу, неадекватная антибактериальная терапия на догоспитальном этапе, ошибками лечения на амбулаторном этапе, разнообразие патогенной микрофлоры в одонтогенном очаге [6,7,21,31].

В структуре одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области остеомиелит относится к одним из самых тяжелых. По частоте распространенности данное заболевание составляет 7–12% [2,12].

Под термином одонтогенный остеомиелит челюстей понимают инфекционный воспалительный процесс, развивающееся на фоне снижения иммунной реактивности, повышения вирулентности условно-патогенной одонтогенной микрофлоры, нарушения микроциркуляции с нейрогуморальной регуляцией и повышения сенсибилизации организма [15,29]. По большей части одонтогенной остеомиелит поражает нижнюю челюсть, около 85% случаев. Верхняя челюсть подвергается повреждению реже, до 15%. Такая частота во многом обусловлена магистральным кровообращением, большой жевательной нагрузкой, что приводит к механическому разрушению зубов и сопровождается прохождением инфекции в костную ткань через корневые каналы [3,4].

Более 70 % пациентов с хроническим одонтогенным остеомиелитом - трудоспособного возраста, в связи с чем проблема лечения выходит за рамки чисто медицинской и приобретает социально-экономическую значимость. Этиопатогенетической причиной заболевания может служить как осложненное течение кариеса, так и осложнения после экстракции зуба, что наблюдается в 40% случаев [18,20]. Предрасполагающими факторами перехода острого одонтогенного остеомиелита в хронический является снижение резистентности организма, т.е. его иммунных защитных способностей (например, в связи с переохлаждением, переутомлением, стрессовыми ситуациями, перенесенными острыми респираторными, аденовирусными или другими инфекциями, общесоматическими заболеваниями (гипертоническая болезнь, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, избыточная масса тела/ожирение) [25,27]. Иммунодефицитные состояния являются предикторами развития нарушения микробного биоценоза полости рта, при которых аутофлора человека приобретается агрессивные свойства, повышая риск развития воспалительных состояний [6,28].

Таким образом, возникновение хронического одонтогенного остеомиелита определяется сложным взаимодействием бактериальной инфекции, метаболических нарушений, изменений в иммунном статусе, микроциркуляторном русле и ответной реакции организма.

Цель исследования: клинико-микробиологическая оценка состояния очага хронического одонтогенного остеомиелита челюсти у пациентов с сопутствующей избыточной массой тела/ожирением.

Материалы и методы исследования.

Выполнен ретроспективный анализ 49 историй болезни пациентов (25 мужчин, средний возраст - 39,72±11,6 лет; 24 женщины, средний возраст - 38,37±11,63 лет) поступивших на стационарное лечение в отделение челюстно-лицевой хирургии №1 Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница №1» г. Воронежа за период с 01.01.2019 по 01.01.2020гг. с диагнозом «Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти». Объем медицинской помощи, оказываемый пациентам, соответствовал приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 августа 2005 г. № 520 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным остеомиелитом». Проводимое исследование включало в себя:

  1. сбор анамнестических данных (пол, возраст, рост, вес, сопутствующая патология, количество проведенных койко-дней и т.д.);

  2. данные клинического осмотра и рентгенологического исследования;

  3. хирургический и медикаментозный этап лечения (проведении радикальной остеонекрсеквестрэктомии с санацией одонтогенного очага инфекции и ушиванием хирургической раны с патолого-морфологической верификацией диагноза);

  4. этиологическая расшифровка раневого отделяемого.

Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с применением пакета программ Microsoft Excel 2013. Рассчитывали среднюю арифметическую, ошибку средней арифметической; для определения достоверности различий использовали критерий «хи-квадрат» (критерий Стьюдента), критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали различия считались статистически значимыми при р<0,05. Для описания качественных признаков применяли относительную частоту (%).

Все респонденты подписали информированное добровольное согласие на обработку персональных данных. Данное исследование было согласовано и одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им.Н.Н.Бурденко».

Результаты исследования.

Среди пациентов, госпитализированных по основному заболеванию (код по МКБ M86.6 хронический остеомиелит, М86.9 остеомиелит неуточненный, К10.2 воспалительные заболевания челюстей), трое больных (6,12%) поступили с рецидивом заболевания после проведенной ранее остеонекротомии нижней челюсти. Еще 6,12% (n = 3) поступили с санированным одонтогенным очагом инфекции на амбулаторном этапе, без вмешательства на остеомиелитическом очаге. Остальные 87,76 % (n = 43, р˂0,0001) госпитализированы в плановом порядке для проведения хирургического лечения. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 8,5±1,9 дней: до 7 койко-дней—в 22,45% (n = 11), от 7 до 10 койко-дней—в 63,26% (n = 31), оставшиеся 14,28% (n = 7) находились на лечении более 10 дней. Обращает на себя внимание тот факт, что длительность нахождения в стационаре пациентов с избыточной массой тела и ожирением значительно отличалась от тех пациентов, у кого масса тела была в пределах нормы (7,68±1,91 и 9,39±1,92 соответственно, р = 0,02)

Рентгенологическая картина остеомиелитического поражения определяется как очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами, размером от 9 до 28 мм в проекции корней причинного зуба или лунки ранее удаленного зуба со снижением прозрачности, нарушением костной структуры и появлением костных секвестров. Рентгенологическое исследование выявило в 18,37% случаев поражение фронтального отдела нижней челюсти, в 20,41% поражение носило левостороннюю локализацию, в 61,22% (р = 0,02) правосторонняя локализация процесса, которая носила доминирующий характер. «Причинными» зубами в большинстве случаев явились моляры нижней челюсти—84,61% (р˂0,0001). При этом 3 моляр послужил причиной развития заболевания в 61,81 % (р = 0,01). Значительно реже «причинными» зубами выступали клыки нижней челюсти (6,15%) и премоляры (9,24%), (р˂0,0001).

Всем пациентам проведена операция - радикальная остеонекрсеквестрэктомия. В ходе операции остеонекрэктомию пораженного участка до видимо здоровой кости и появления симптома «кровяной росы». Удаленный костный секвестр подвергался патолого-анатомическому исследованию для верификации диагноза согласно МКБ–10, а содержимое косной полости исследовалось на микробный пейзаж с целью установления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Основными возбудителями одонтогенных инфекций являются микроорганизмы, постоянно присутствующие в полости рта, т.н. условно-патогенные микроорганизмы [22]. Результаты микробиологического исследования патологического отделяемого у пациентов (n = 558) с хроническим одонтогенным остеомиелитом за 2019 год представлены на рисунке (рис.1). Ведущая роль принадлежит стафилококковой инфекции, удельный вес которой суммарно составляет 84,7% (р˂0,0001). Коагулазонегативные (Staphуlococcus epidermidis, Staphуlococcus saprophyticus) и коагулазопозитивные стафилококки (Staphуlococcus aureus) выделялись в равных пропорциях (по 50% соответственно). Второй группой грамположительных микроорганизмов по частоте выделенных возбудителей стала группа Streptococcus—23,1% (р˂0,0001). Обращает внимание, что доля других инфекционных агентов представлена незначительно: Enterococcus—9,8%, Enterobacteriaceae—10,7%, грибы рода Candida—8,5%, неферментирующие Грам (-) палочки - 4,9%, Clostridium perfringens—1,3%. Почти в половине исследований, 44,98 % (n = 258), отмечали отсутствие роста микрофлоры.

Рис. 1 Микрофлора патологического отделяемого у пациентов с гнойно–0воспалительными процессами челюстно-лицевой области за 2019 год, %

Проведенное бактериологическое исследование на наличие остаточной микрофлоры в зоне оперативного вмешательства после проведения радикальной остеонекрсеквестрэктомии у больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти показало, что микробиота, выделенная из патологического очага инфекции, также характеризовалась значительными различиями в этиологической структуре с преобладанием условно-патогенной микрофлоры (рис 2.).

В 81,63% превалировала моноинфекция, среди которой высокая частота встречаемости была зарегистрирована у Staphуlococcus aureus—51,02% (р = 0,49). Его колониеобразующая единица на 1 мл составила 102 КОЕ/мл в 28,57 % (n = 14, р˂0,0001) исследуемых, 103 КОЕ/мл—в 22,45% (n = 11, р˂0,0001). Это свидетельствует о сохранении микробной контаминации, требующей дополнительного воздействия на костную полость. У половины пациентов после проведенной радикальной остеонекросеквестрэктомии концентрация остаточных микроорганизмов не превышает 105 КОЕ/м, что не является критическим уровнем развития инфекционного процесса, но может привести к формированию ранних послеоперационных осложнений и рецидиву заболевания.

Полимикробный пейзаж в 14,29% случаев был представлен грамположительной и грамотрицательной микрофлорой (Staphylococcus aureus + Echerichia coli; Staphylococcus aureus + Pseudomonas aeruginosa и т.д.).

Рис. 2 Частота выделенных микроорганизмов из остеомиелитического очага, %

0Нами выявлены различия в микробной обсемененности патологического очага среди пациентов с нормальной и избыточной массой тела (рис.3). С одинаковой частотой выделен широкий спектр микробиоты с низким удельным весом грамотрицательной флоры среди пациентов с нормальной и избыточной массой тела. Как в общей группе исследования, так и в стратификации пациентов по ИМТ, доминирующим возбудителем явился Staphylococcus aureus (в диапазоне распространения по группам от 47,37% у пациентов с нормальной массой тела до 54,55% с избыточной массой тела). Но есть и «специфичные» возбудители только у пациентов с ожирением: в 12,5% случаях у них выделяется Pseudomonas aeruginosa. Стоит отметить еще одну особенность: у пациентов с избыточной массой тела (чей ИМТ ˃25 кг/м2) шанс сохранения микробной контаминации в 1,4 раза выше (OR = 1,4; 95% ДИ 0,27–7,54), чем у пациентов с нормальной массой тела (р = 0,006); а у пациентов, чей ИМТ превышал 30 кг/м2 шанс выделить микробные ассоциации в 6,67 раз выше, чем у пациентов с нормальной и избыточной массой тела (OR = 6,66; 95% ДИ 0,36–227,36) (р = 0,28).

Рис. 3 Структура выделенной микрофлоры от пациентов с нормальной и избыточной массой тела, %

0Все выделенные штаммы микроорганизмов были чувствительны к антибиотикам цефалоспоринового ряда III поколения (100%), в половине случаев (50%) отмечалась чувствительность к фторхинолонам 2 поколения, однако в четверти случаев (25%) микрофлора проявляла устойчивость к пенициллинам или макролидам. С учетом полученных данных видового состава инфекционных агентов проводилось медикаментозное лечение, отвечающее стандарту оказания помощи больным с остеомиелитом. Препаратами эмпирического назначения являются антибиотики цефалоспоринового ряда III поколения.

Ступенчатая антибактериальная терапия в комбинации препаратов цефалоспоринов III поколения с дальнейшим переходом на лекарственные средства группы фторхинолонов отмечалась у 29,7 % (n = 9, р˂0,0001) исследуемых, флора этих пациентов не проявляла резистентности. Следует обратить внимание на тот факт, что шанс выделения резистентной флоры у пациентов с избыточной массой тела/ожирением в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальной массой тела (OR = 2, 95% ДИ 0,16 - 53,43). Нестероидные противовоспалительные и антигистаминные препараты в комбинации с блокаторами протонной помпы назначались всем пациентам. Длительность применения этих препаратов находилась в прямой зависимости от интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде.

Оценивая результаты хирургического лечения в ранние сроки с учетом проведения послеоперационной антибиотикопрофилактики в 8,16% случаев (р˂0,0001) выявлено нагноение в области послеоперационной раны в среднем на 4 сутки после операции, причем у пациентов с избыточной массой тела/ожирением в 2 раза повышается шанс постоперационного воспаления (OR = 2, 95% ДИ 0,16 - 53,43); в 6,12% случаев (р˂0,0001) отмечена несостоятельность швов с появлением грануляционного вала на 5 сутки после оперативного вмешательства.

Обсуждение.

В структуре вялотекущих и хронических заболеваний челюстно-лицевой области одонтогенные остеомиелиты нижней челюсти занимают особое место в силу того, что поражения костной ткани челюстей воспалительного и травматического генеза претерпели в настоящее время существенные изменения [18,29]. В абсолютном большинстве случаев (90–96 %) этиологическим фактором воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) является одонтогенная инфекция, возникающая в результате дефицитных состояний местного иммунитета и нарушения микробного равновесия биоценоза всех слизистых оболочек полости рта [8,10,19]. В ряде зарубежных исследований отмечается зависимость клинических и лабораторных показателей динамики состояния пациента, а также средней продолжительности лечения в стационаре от видового состава микроорганизмов, выделенных у пациентов с одонтогенным остеомиелитом [13,14,16,17]. К сопутствующим факторам, увеличивающим среднее количество койко-дней, можно отнести: возраст старше 45 лет, наличие тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, онкологические заболевания, гипертоническая болезнь), наличие избыточной массы тела в анамнезе [23,24,26]. Проведенный ретроспективный анализ показал, что среди пациентов, чье лечение превышало более 10 койко-дней средний ИМТ составил 27,97±2,88 кг/м2.

Особенностью гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области является полиэтиологичность в видовом составе микроорганизмов. Многие работы, посвященные изучению микробной флоры воспалительного очага больных одонтогенным остеомилеитом, показыввают, что в более чем 80% ведущая роль принадлежит условно-патогенной микрофлоре и микробным ассоциациям [9,11]. В ходе нашего исследования в развитии воспалительного процесса практически равнозначно принимали участие как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. Стоит отметить тот факт, что почти в половине исследований, 44,98 % (n = 258) отмечалось отсутствие роста микрофлоры. Это объясняется анаэробной микрофлорой, выявляющейся посредством специальных методов и использованием анаэробных сред.

После проведенной радикальной остеонекросеквестрэктомии у половины пациентов после концентрация остаточных микроорганизмов в раневом отделяемом не превышало 105 КОЕ/м, что свидетельствует о необходимости применении не только системной, но и локальной антибактериальной терапии санированного очага. При этом целесообразно использование препаратов широкого спектра действия, оказывающих влияние на грамположительную, грамотрицательную флору, на анаэробную инфекцию с учетом чувствительности флоры к ведущим антибактериальным препаратам [30,32].

Выводы. Наиболее частой причиной развития одонтогенного остеомиелита является патологический процесс в области моляров нижней челюсти 84,61% случаев (р˂0,0001). При этом в 61,81% «причинными» явились 3 моляры. Ведущим возбудителем явился Staphуlococcus aureus—51,02%. При этом, стафилококковая инфекция в 100% случаев была чувствительна к основным схемам антибиотикотерапии. Полимикробный пейзаж в 14,29% случаев был представлен грамположительной и грамотрицательной микрофлорой. Избыточная масса тела/ожирение в анамнезе увеличивает шансы сохранения микробной контаминации в послеоперационной ране (OR = 1,4; 95% ДИ 0,27–7,54) и выделения из раневого отделяемого микробных ассоциаций (OR = 6,66; 95% ДИ 0,36–227,36). Выделение резистентной флоры у пациентов с избыточной массой тела/ожирением в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальной массой тела (OR = 2, 95% ДИ 0,16 - 53,43). У пациентов с избыточной массой тела имеются особенности течения послеоперационного периода, заключающееся в повышении в 2 раза риска развития воспаления в области послеоперационной раны (OR = 2, 95% ДИ 0,16 - 53,43). Таким образом, избыточная масса тела/ожирение представляет собой одну из коморбидностей инфекционного процесс. Ассоциация ожирения с различными инфекционными заболеваниями в современной клинической медицине представляет собой междисциплинарную проблему, требующей комплексного решения специалистами разных специальностей—хирургами, эндокринологами, гастроэнтерологами, терапевтами.

Trinka, E, Kwan, P, Lee, B, Dash, A. Epilepsy in Asia: Disease burden, management barriers, and challenges. Epilepsia. 2019; 60(S1): 7–21. https://doi.org/10.1111/epi.14458

Список литературы:

Liu D, Zhang J, Li T, Li C, Liu X, Zheng J, Su Z, Wang X Chronic osteomyelitis with proliferative periostitis of the mandibular body: report of a case and review of the literature. Annals of the Royal College of Surgeons of England.—2019.- Vol.101(Issue 5).—Р.328–332; https://doi: 10.1308/rcsann.2019.0021.

Царев В.Н, Дробышев А.Ю., Трофимов С.А., Ипполитов Е.В, Николаева Е.Н. Взаимосвязь клинического течения хронического остеомиелита нижней челюсти и экспрессии рецепторных молекул клеточной активации. Эндодонтия Today. - 2017. - № 2. - С. 41–47. https://elibrary.ru/item.asp?id = 29969383

Балмасова И.П., Трофимов С.А., Дробышев Ю., Шулаков В.В., Царев Н., Ипполитов Е.В. Клинико-иммунологический подход к дифференциальной диагностике и хирургическому лечению первично хронического остеомиелита нижней челюсти. Клиническая стоматология. - 2018. - № 4 (88). - С. 38–43. https://elibrary.ru/item.asp?id = 36517614

Москалев А.В. Особенности развития одонтогенного остеомиелита челюстей. Инфекция и иммунитет. - 2016. - Т. 6, № 3. - С. 73. https://elibrary.ru/item.asp?id = 27187406

Бахтеева Г.Р., Лепилин А.В., Чибрикова Л.М., Тренкина О.В.. Прогнозирование развития остеомиелита нижней челюсти по данным ультразвукового исследования. Dental Forum. - 2016. - № 4. - С. 14. https://elibrary.ru/item.asp?id = 27300195

Сакович Н.В., Андреев А.А., Микулич Е.В., Остроушко А.П., Звягин В.Г. Современные аспекты этиологии, диагностики и лечения остеомиелита. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2018. - Т. 11, № 1. - С. 70–79. https://doi.org/10.18499/2070–478X–2018–11–1–70–79.

Халим Х.Э.А., Гаврилов В.А. Современные представления о хроническом одонтогенном остеомиелите нижней челюсти (обзор литературы). Загальна патологія та патологічна фізіологія. –2013. - Т. 8, № 3. - С. 32–43. https://elibrary.ru/item.asp?id = 22614601

Окулич В.К. Кабанова А.А. Сенькович С.А. Плотников Ф.В. Резистентность к антибиотикам госпитальных изолятов золотистого стафилококка, образующих биопленку. Здравоохранение (Минск). - 2015. - № 7. - С. 11–16. https://elibrary.ru/item.asp?id = 23874222

Сагинова Д.А., Тулеубаев Б.Е., Кошанова А.А. Микробный пейзаж у больных хроническим остеомиелитом и бактериологическая эффективность локального транспорта антибиотика на штаммы S.aureus. Медицина (Алматы).–2018.- № 1 (187). - С. 44–48. https://elibrary.ru/item.asp?id = 32561376

Plum A. W., Mortelliti A. J., Walsh R. E. Microbial flora and antibiotic resistance in odontogenic abscesses in Upstate New York. Ear, nose, & throat journal.—2018. - Vol.97 (Issue 1–2).—Р.27–31 https://doi.org/10.1177/0145561318097001–207

Paul Andrei Tent, Raluca Iulia Juncar, Florin Onisor, Simion Bran, Antonia Harangus, Mihai Juncar The pathogenic microbial flora and its antibiotic susceptibility pattern in odontogenic infections. Drug metabolism reviews.—2019.—Vol.51 (Issure 3).—P.340–355 https://doi.org/10.1080/03602532.2019.1602630

Aneesh Sebastian, P G Antony, Mathew Jose, Arun Babu, Jubin Sebastian, Abraham Kunnilathu Institutional microbial analysis of odontogenic infections and their empirical antibiotic sensitivity. Journal of Oral Biology and Craniofacial Research.—2019. - Vol. 9(Issure 2).—P.133‐138. https://doi.org/ 10.1016/j.jobcr.2019.02.003

Emmanuel López-González, Marlen Vitales-Noyola, Ana María González-Amaro, Verónica Méndez-González, Antonio Hidal Aerobic and anaerobic microorganisms and antibiotic sensitivity of odontogenic maxillofacial infections. Odontology. —2019.—Vol.107 (Issure 3).—Р.409‐417. https://doi.org/ 10.1007/s10266–019–00414-w

Saroj Kumari, Sujata Mohanty, Pankaj Sharma, Jitender Dabas, Sanchaita Kohli, Cathrine DianaIs the routine practice of antibiotic prescription and microbial culture and antibiotic sensitivity testing justified in primary maxillofacial space infection patients? A prospective, randomized clinical study. / Saroj Kumari, Sujata Mohanty, Pankaj Sharma, Jitender Dabas, Sanchaita Kohli, Cathrine Diana//Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery.—2018.- Vol.46 (Issure 3).—Р.446‐452. https://doi.org/10.1016/j.jcms.2017.11.026

Melissa A Mueller, Melissa D Kanack, Jasjit Singh, Daniel Jaffurs, Raj M Vyas Pediatric mandible reconstruction for osteomyelitis during largest reported mycobacterium abscessus outbreak. Journal of Craniofacial Surgery.—2020.—Vol.31 (Issure 1).—P.274‐277. https://doi.org/10.1097/SCS.0000000000006070

S. Chatelain, T. Lombardi, P. Scolozzi Streptococcus anginosus. Dental implant-related osteomyelitis of the jaws: an insidious and calamitous entity. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery.—2018.—Vol.76 (Issure 6). - P.1187‐1193. https://doi.org/10.1016/j.joms.2018.01.010

H. Dym, J. Zeidan Microbiology of acute and chronic osteomyelitis and antibiotic treatment. Dental Clinics of North America.—2017. -.Vol.61 (Issure 2).—P.271‐282. https://doi.org/10.1016/j.cden.2016.12.001

Дыгов Э.А. Роль микробной флоры в патогенезе заболеваний пародонта при протезировании дефектов зубных рядов несъемными ортопедическими конструкциями. Научный альманах. - 2016. - № 2–3 (16). - С. 71–76. https://elibrary.ru/item.asp?id = 25739418

Быкова Н.И., Будзинский Н.Э., Максимова Е.М. Роль микробной флоры в патогенезе периимплантита и воспалительных заболеваний тканей пародонта. Научный альманах. - 2017. - № 2–3 (28). - С. 319–325. https://elibrary.ru/item.asp?id = 28913809

Башилов Л.И., Чувилкин В.И., Царев В.Н., Панин А.М., Панин М.Г., Ахмедов Г.Д., Просычева О.Ю., Родивилов Б.И. Клинико-микробиологические параллели при лечении одонтогенных воспалительных процессов. Роль микробной микрофлоры при лечении флегмон. Медицинский вестник МВД. - 2011. - № 6 (55). - С. 24–30. https://elibrary.ru/item.asp?id = 17737190

Корбакова С.А., Краснослободцева В.И., Остапова Татьяна Сергеевна, Балабанова М.В. Иммунобиологический подход к индивидуальной гигиене полости рта. Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН. - 2017. - № 3. - С. 3. https://cyberleninka.ru/article/n/immunobiologicheskiy-podhod-k-individualnoy-gigiene-polosti-rta (дата обращения: 19.05.2021).

Краснова Е.Б., Бронштейн А.Ю., Павлова Я.Г. Микробный пейзаж раневого содержимого в зависимости от этиологии. Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2016. - № 3 (66). - С. 107–111. https://elibrary.ru/item.asp?id = 26709748

Ермолаева Л.А., Шишкин А.Н., Пеньковой Е.А., Шевелева Н.А., Шевелева М.А. Роль ожирения в развитии воспалительных заболеваний тканей пародонта. Институт стоматологии.—2017. - № 2 (75).—С. 38–39 https://elibrary.ru/item.asp?id = 29436542

Charlene B., Nabil F. Obesity and periodontitis: a link/ Charlene B., Nabil F// Periodontic. - 2012. - P. 15–18. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23302366/

Lamster I. B., Pagan М. Periodontal disease and the metabolic syndrome / Lamster I. B., Pagan М// International Dental Journal. - 2016. - P. 12–14. https://doi.org/10.1111/idj.12264

Петрухина Н.Б., Рабинович И.М., Зорина О.А. Нарушение микробиоценоза рта у пациентов с метаболическим синдромом (часть I). Институт стоматологии.—2014. - №1 (62).—С.54–57 https://elibrary.ru/item.asp?id = 22133903

Marta L. Musskopf, Luciana D. Daudt, Patrícia Weidlich, Fernando Gerchman, Jorge L. Gross, Rui V. Oppermann Metabolic syndrome as a risk indicator for periodontal disease and tooth loss. Clinical Oral Investigations.—2017.—Vol.21 (Issure 2).—P.675–683. https://doi.org/10.1007 / s00784–016–1935–8

Слетов А. А., Михальченко Д. В., Жидовинов А. В., Можейко Р. А., Локтионова М.В., Супьянов Т.М. Диагностика и прогнозирование хирургического лечения пациентов с остеонекрозами и асептическими остеомиелитами челюстных костей. Крымский терапевтический журнал.- 2018.- № 1 (36). - С. 73–77. http://crimtj.ru/Journal.files/2018–1/OA-SletovMikhalZhidovMozhejLoktio-DiagnosForecasSurgicaTreatmePatientOsteo.pdf

  1. Кошель И.В., Щетинин Е.В., Быкова Н.И., Сирак С.В., Гатило Ю.Ю. Исследование иммуногенных свойств микроорганизмов, выделенных у больных с хроническим остеомиелитом верхней челюсти. Аллергология и иммунология.- 2017.- Т. 18, № 2. - С. 106–111. https://elibrary.ru/item.asp?id = 30021104

  2. Фролова А.В. Антибиотикорезистентность. Альтернативные подходы к решению проблемы. Весці Нацыянальнай акадэміі навук Беларусі. Серыя біялагічных навук. - 2015. - № 1. - С. 82–88. https://elibrary.ru/item.asp?id = 23064749

  3. Гандылян К. С., Карпов С. М., Романенко И. П., Караков К. Г., Зеленский В.А., Порфириадис М.П. et al.Острые одонтогенные воспалительные заболевания, варианты течения различных клинических форм. Медицинский вестник Северного Кавказа.–2015.-Т. 10, № 4.- С. 394–398. https://elibrary.ru/item.asp?id = 26183190

  4. Мохначева С.Б. Опыт применения ступенчатой антибактериальной терапии в комплексном лечении одонтогенных остеомиелитов с применением “цефтриаксона” и “ципрофлокацина”. Современные проблемы науки и образования.- 2015.- № 6. - С. 316. https://elibrary.ru/item.asp?id = 25389897

Сводка

Алина Петрова